Falta de experiência e gerência da automação: Erros apontados no voo AF447 demonstra o efeito do desnivelamento da tripulação com relação às duas virtudes.
Analisando o acidente da Air France do voo AF447 de 31 de maio para 1 de junho de 2009, partiu do Aeroporto Internacional do Rio de Janeiro-Galeão (SBGL), às 19h29min locais (22h29 UTC), deveria chegar ao Aeroporto de Paris-Charles de Gaulle às 11h03min locais — 6h03min no horário de Brasília (9h03 UTC), percebe que o acidente se enquadrou no que se refere às filosofias do SIPAER e nos estudos sobre o risco e das capacidades, habilidades e limitações no ambiente de trabalho.
Seria apenas mais um voo da companhia, com pilotos experientes até o que se sabe para voar sobre o oceano atlântico, enfrentando possíveis condições adversas. O fato de enxergar o acidente por fora, ou seja, pela teoria de “Hindsight Bias” nos deixa a impressão que foi como um dos 80% de acidentes decorridos de erro humano conforme dados atuais. Mas entrando em alguns detalhes, seguindo uma ordem cronológica dos acontecimentos, ao mesmo tempo estando ciente que todos os acidentes resultam de uma sequencia de eventos, e nunca de uma "causa" isolada veremos à frente várias contribuições para a tragédia.
A perda de 228 vidas culminou a linha de sangue deixando perguntas pelas entidades investigadoras imediatamente. Como uma aeronave tão moderna pode simplesmente ter despencado de seu nível de cruzeiro? Até que em Abril de 2011, as operações com navios e auxílio de robôs encontraram perdidos a 3,7 km de profundidade o “Cockpit Voice Recorder (CVR) e Flight Data Recorder (FDR)”.
O relatório emitido pelo BEA (Escritório de Investigações e Análises para a Segurança da Aviação Civil) que até então só formulava perguntas, passa a tratar como realistas as iniciais falhas das sondas do tubo de pitot. Adiantando detalhes da investigação, o relatório não procura uma única causa para o acidente e sim engloba várias informações que condiz com a natureza do voo e conforme elas foram se agravando as execuções não seguiam a “ergonomia de cabine” (boa interação do homem e máquina). A partir desse ponto surge uma área da investigação chamada de “New View” faz parte dos fatores organizacionais onde o erro humano sendo este médico e psicológico são os maior es sintomas dos problemas.
Com mais de 80 anos de mercado a empresa tem equipamentos apropriados para travessia de 2995 milhas náuticas sobre o oceano atlântico, pois o Airbus A330 tem alcance suficiente mesmo com apenas um motor em funcionamento. A confiabilidade da empresa estava em alta, com grande volume de voos regulares saindo do Brasil para Europa, resultado de um bom planejamento.
Na escala do voo estava uma tripulação experiente composta pelo comandante Marc Dubois (11.000 horas de voo), e dois primeiro oficiais David Robert de 37 anos e Pierre-Cédric Bonin de 32 anos. Realmente era uma tripulação que no ver da Air France e não teria problemas quanto a operação durante o voo. Levando em consideração o setor “safety”, de desenvolvimento da Air France e o que gira em torno de seu parâmetro de segurança que utilizam para análise do risco, as decisões que devem ter tomado e seu nível apropriado. E, para precisa avaliação de um possível risco durante o voo, este deverá ser compreendido, passando por testes e enfim entrando em operação, concluindo a aplicação.
Os erros foram se agravando como se fosse um dominó visto no modelo de análise James Reason. Revelada pela investigação, a primeira falha ativa, foi a iniciativa de “enfrentar” um risco desnecessário, seria desconhecido se o despachante operacional de voo (DOV) da empresa não tivesse passado as informações necessárias e mesmo assim a tripulação deveria estar ciente do meio-ambiente em que estavam prestes a trabalhar.
Sabendo-se da existência da Zona de Convergência Intertropical (ZCIT) definida pela separação a circulação geral dos dois hemisférios, definindo a região ao longo da qual ambos os fluxos do ar se elevam para o retorno em altitude, na direção dos polos. Esta possui fatores meteorológicos com severidade. Gera uma área de nuvens cumulus que por consequência da atmosfera extremamente instável tem-se formação de gelo. A tripulação com um bom treinamento teria que obrigatoriamente estar preparado para exposição à condições adversas, apontada como normal de intensidade rotineira. Analisando e colocando em prática as soluções para a mesma, tais como desvio da formação e controle do desempenho da aeronave. Estaria se evitando consequências catastróficas diferente do voo AF447. Naquela noite o julgamento de Bonin e Robert foi exatamente o contrário do que até então seria proposto pela companhia, quando foram selecionados para um voo que requer um grau de experiência, portanto esperava-se melhor atuação para resolução do problema com devida consciência situacional. E, como todo acidente pode ser evitado (excluindo fatores da natureza) não é justificativa para perda da sonda do tubo de pitot por congelamento, um avião estolar e entrar no mar com uma razão de descida de aproximadamente 10.000 ft/min.
É difícil identificar alguma falha latente nesse caso, sabendo que a Air France poderia estar fazendo um controle mais rigoroso, supervisionando sua operação. A perda de indicações de velocidade foi um dos principais fatores contribuinte, mas o pior poderia ser evitado com treinamento adequado. A pilotagem em modo normal dessas aeronaves é denominada “normal law” consiste no controle automático de toda operação. Já, o “alternate law” é específico para operações sem o uso do piloto automático, ou seja controle manual. Os inputs no sidestick exercidos por Bonin foram totalmente sem nexo numa condição de alerta de estol na cabine, aumentou ainda mais o ângulo de ataque das asas. E, quando este fazia os movimentos, Robert sentado à esquerda ficava impossibilitado de corrigir, o que não adiantaria muito, pois ele também não estava entendendo a situação. Ás vezes durante a conversa percebe-se falta de consenso até pela tensão da situação. Diretamente relacionado com Crew Resource Management (CRM). A condição de se ter três pilotos na cabine, pode ser boa, ou ruim. Dubois, o “comandante”, responsável pela segurança do voo desde a apresentação para o mesmo estava dormindo até 02 minutos e 44 segundos antes da colisão. De fato os voos entre 2200 e 0600 HR geram fadiga, diminui o nível de alerta situacional da tripulação (atenção, percepção, concentração, julgamento). Não teria outro horário mais propício ao descanso de Dubois? Conclui-se que os primeiro oficiais tentaram de maneira errônea sair de um problema com gravidade inicialmente desprezível e acabaram chegando a catastrófico, o que poderia ser resolvido por Dubois se estivesse presente desde início.
“Então, se o assunto é segurança de voo, isso, de fato, requer a mobilização de todos, uma vez que os complexos e misteriosos mecanismos que resultam num acidente podem até ser reconhecidos, mas ainda estão longe de serem efetivamente controlados (ainda chegaremos lá). Apesar da indulgência com que às vezes se costuma tratar a “natural” falibilidade humana, é bom não se esquecer de que o homem fez jus às suas criações e que a mesma vontade que serviu de inspiração às suas conquistas é a mesma que o fará controlar os eventos que advirão dessa conquista”. Citação do Cmte Souza Júnior, disponível em <https://sites.google.com/site/invacivil/seguranca-de-voo-1/uma-filosofia-ou-uma-organizacao>
Ação requerida em caso de estol. A tripulação chegou a utilizar Takeoff Go Around (TOGA) mas a 35000 ft a potência não obteve o mesmo efeito quando em baixas elevações devido a menor densidade e temperatura mais quente que a ISA. Este procedimento é um item memorável.
Possível causa da confusão de ideias dos pilotos. Como poderia um alarme de estol soar na cabine sendo que as indicações de velocidade eram falsas? Para cada situação que afete a performance da aeronave, um novo cálculo de velocidade de estol é feito pela aeronave.
Parte superior do painel frontal do Airbus. Switch de prioridade de sidestick a ser utilizado, pois controle dos Airbus são assíncronos isto é, se movem independentemente. Se o copiloto no assento direito puxa sidestick, o comandante no assento da esquerda não sente este movimento e vice-versa.
Imagens retiradas no manual operacional do Airbus A330.
Análise feita com base nos dados emitidos no Relatório Final do voo AF447.
