O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), responsável pelo planejamento, organização, coordenação e controle das atividades de Segurança de Voo no País, vem adotando posturas filosóficas que evoluem com as mudanças ditadas pela ciência e tecnologia contemporâneas. Entre as filosofias a principal e mais citada, ‘’Todos os acidentes podem ser evitados (excluindo fatores da natureza) segue a base doutrinária’’.
Analisando o acidente da TAM Linhas Aéreas JJ3054 no dia 17 de julho de 2007, decolado de Porto Alegre (SBPA), às 17h19min (horário local – 20:19 UTC), com destino a Congonhas (SBSP), percebe que o acidente se enquadrou no que se refere as filosofias do SIPAER.
A aproximação transcorreu normalmente para pista 35L de Congonhas. A aeronave operava com o reversor do motor número 2 desativado. A pista estava molhada e escorregadia, segundo informação prestada à tripulação pela Torre de Controle (TWR). Após o pouso, ocorrido já no horário noturno, às 18h: 54min (horário local – 21:54 UTC), a aeronave não desacelerou como o previsto. A aeronave perdeu a reta para esquerda, vindo a sair da pista lateralmente.
O relatório formula duas hipóteses para o acidente. Na primeira, teria havido falha no sistema de controle de potência dos motores, o que teria mantido o manete em aceleração, independente da sua real posição. Nessa hipótese, teria havido falha mecânica da aeronave, que consta. Na segunda hipótese, o piloto teria executado um procedimento diferente do previsto no manual ao colocar o manete na posição de aceleração, numa configuração de falha humana para o acidente.
TAM MEL A-319/320, item "Thrust Reverser"
De acordo com o MEL, item Thrust Reverse o JJ3054 poderia pousar normalmente desde que as condições meteorológicas ou da própria pista sejam favoráveis. Ao sair de Porto Alegre a tripulação estava ciente que as condições meteorológicas que se encontrava Congonhas, previsão de chuva granizo e teto de 800 ft (240m). Mesmo nessa adversidade prosseguiram com o voo à espera de melhora. No dia o volume de chuva foi de 7,7mm o necessário para reportes de aquaplanagem por várias aeronaves que pousaram em horas antes do acidente. Além das posições dos manetes, o relatório aponta vários fatores que podem ter contribuído para a ocorrência do acidente, como um volume intenso de chuva no dia, a formação de poças na pista, assim como a ausência de ranhuras, e consequentemente a pista com excesso de borracha dos pneus. Identificando essas falhas com relação à filosofia do SIPAER, "todos os acidentes podem ser evitados (excluindo fatores da natureza) segue a base doutrinária." nesse caso a tripulação poderia até ter decolado, mas nas condições em que se encontrava, a melhor maneira de se prevenir seria alternar. Mesmo com a pista curta, molhada e escorregadia de Congonhas, a aeronave seria capaz de pousar, pois o seu peso estava dentro dos parâmetros de segurança, desde que os demais sistemas de desaceleração (spoilers e freios) funcionassem corretamente.
Pista de Congonhas sendo reformada com a colocação de ranhuras após um dia do acidente. - Agência Brasil
Todos os acidentes aeronáuticos resultam de uma sequência e não de causa isolada. O piloto não seguiu aos procedimentos da aeronave, e deixou o manete direito na posição "CLIMB", mesmo depois de advertido duas vezes pelo alerta "RETARD" emitido pelo sistema da aeronave. Além disso, a posição do manete também desabilitou outros dois sistemas vitais para a desaceleração: os spoilers e o freio automático. Ou seja, percebe-se que entre uma falha mecânica surge uma não padronização da tripulação (erro humano) que leva a outro erro mecânico influenciando na parada da aeronave.
Como uma das falhas latentes, o setor ‘’Safety’’ da TAM Linha Aéreas S/A, apresentou falha de treinamento para o problema presente no reverso do Airbus. O operador permitiu que a tripulação fosse composta por dois comandantes, sendo que um deles só havia realizado o treinamento para “Right seat certification” que não o colocava apto a situações de emergência. A gestão aeroportuária foi citada como uma das causadoras do ocorrido, cinco minutos antes do acidente, foi solicitado à Infraero, que fizesse uma medição da camada de água na pista para, se necessário, providenciar a suspensão dos pousos e decolagens. A medição foi feita e, no entanto, as operações de pouso e decolagens não foram interrompidas. Não podemos afirmar que tais decisões tomadas agiram como fator contribuinte, mas foram derivadas pelas direções e níveis de gestão e são organizacionais. São geradas nas interfaces mais afastadas do sistema. Permanecem ocultas por longos períodos até se combinarem e provocarem a consequência.
Referências
RELATÓRIO FINAL A - N°67. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS. Relatório. 2009
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